In Berlin wird in diesen Tagen über eine Frage gestritten, die Millionen Familien betrifft: Wer bezahlt künftig die Pflege und wie viel wird das kosten? Eigentlich wollte Bundesgesundheitsminister Carsten Linnemann (CDU) sein Pflegeneuordnungsgesetz am Mittwoch durch das Kabinett bringen. Doch daraus wird womöglich nichts. Innerhalb der Koalition wächst der Widerstand gegen das Gesetz. Die SPD will ein reines Kürzungspaket nicht mittragen.

Die Union will vor allem verhindern, dass die Beiträge der gesetzlich Versicherten und die Lohnnebenkosten der Arbeitgeber steigen. Das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Versicherung will sie beibehalten.

Die SPD dagegen sieht in dem Gesetzesvorhaben vor allem Einschnitte. Sie will Leistungskürzungen verhindern. Fraktionschef Matthias Miersch verlangt deshalb einen stärkeren finanziellen Beitrag der Privatversicherten. Außerdem fordert er einen sogenannten Pflegedeckel. Er soll den Anteil begrenzen, den Heimbewohner für die reine Pflege zuzahlen, auf höchstens 1500 Euro im Monat, wie der saarländische Gesundheitsminister Magnus Jung (SPD) an seine Länderkollegen schrieb. Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionen kämen weiter hinzu. Linnemann lehnte jetzt den Pflegedeckel im ARD-„Bericht aus Berlin“ ab.

Die unsichtbare Stütze des Systems

In der Hauptstadt leben nach Angaben des Amts für Statistik Berlin-Brandenburg knapp 212.000 Pflegebedürftige, 87 Prozent von ihnen werden zu Hause versorgt, von ambulanten Diensten, vor allem aber von Angehörigen. Die Pflegebeauftragte des Landes schätzt die Zahl der pflegenden An- und Zugehörigen in der Stadt auf rund 280.000.

In Berlin leben knapp 212.000 Pflegebedürftige. 87 Prozent werden zu Hause versorgt, von ambulanten Pflegediensten, vor allem aber von Angehörigen. Nach Schätzungen der Pflegebeauftragen des Landes Berlin sind das rund 280.000  Menschen. Ohne sie würde das System der Pflege in der Hauptstadt, in Deutschland insgesamt kollabieren.

Was die Arbeit der Angehörigen bundesweit wert ist, hat die Hochschule Zittau/Görlitz ausgerechnet. Wären die Leistungen der Angehörigen 2023 von angelernten Pflegehilfskräften erbracht worden, hätten sie einen Wert von rund 206 Milliarden Euro gehabt. Das Pflegegeld, das die Pflegeversicherung an die Haushalte zahlte, belief sich im selben Jahr auf 16,2 Milliarden Euro, also deutlich weniger als ein Zehntel davon.

Systemvergleich

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Umso heikler ist, dass die Sparpläne gerade diese Gruppe treffen. Den ursprünglichen Gesetzentwurf hatte Linnemanns Vorgängerin Nina Warken (CDU) im Juni vorgelegt. Er sah vor, die Rentenansprüche pflegender Angehöriger zu beschneiden. Die beitragspflichtigen Einnahmen für die Rentenversicherung bei nicht erwerbsmäßiger Pflege sollten nur noch mit 70 Prozent der heutigen Werte angesetzt werden. Die Pflegeversicherung hätte das 2027 um rund 1,8 Milliarden Euro entlastet. Wer jahrelang einen Angehörigen pflegt und dafür im Beruf kürzertritt, hätte im Alter weniger Rente bekommen. Die Deutsche Rentenversicherung Bund warnte vor einem steigenden Risiko von Altersarmut bei pflegenden Angehörigen.

Linnemann weicht in diesem Punkt von Warkens Plänen ab. Er bekräftigte im Gesundheitsausschuss des Bundestages, nicht bei der Rente sparen zu wollen. Die 1,8 Milliarden Euro müssen nun allerdings an anderer Stelle aufgebracht werden.

Andere Einschnitte stehen weiter im Raum. Nach dem bisherigen Entwurf soll der Entlastungsbetrag von 131 Euro in Pflegegrad 1 wegfallen. Wer erstmals in Pflegegrad 2 oder 3 eingestuft wird, soll das neue Entlastungsbudget, das das Pflegegeld ersetzt, in den ersten drei Monaten nur zur Hälfte bekommen.

Gerade die erste Phase der Pflegebedürftigkeit ist für Familien oft die schwerste, weil sie sich neu organisieren müssen. Der Sozialverband VdK hält die Sparlogik für verfehlt. Wenn sich nichts ändere, werden es nach den Worten von VdK-Präsidentin Verena Bentele auch künftig die Angehörigen sein, „die den Laden am Laufen halten“.

Ein System mit chronischem Defizit

Die soziale Pflegeversicherung gibt seit Jahren mehr aus, als sie einnimmt. Prognosen zufolge könnte das Defizit im kommenden Jahr mehr als 7,5 Milliarden Euro betragen. Nach den Berechnungen, die dem ursprünglichen Gesetzentwurf zugrunde lagen, würde das Defizit bis 2030 auf 17,4 Milliarden Euro anwachsen, sollte sich nichts ändern.

Die Bundesregierung hat den Pflegekassen ein Darlehen gewährt, damit sie handlungsfähig bleiben. Es handelt sich um insgesamt 4,2 Milliarden Euro, die allerdings nur geliehen sind und zurückgezahlt werden müssen.

Dass die Pflegeversicherung auf eine schwierige Lage zusteuert, müsste seit Jahrzehnten bekannt sein. Die demografische Entwicklung kommt nicht über Nacht. Nach Angaben des Statistischen Bundesamts hat sich die Zahl der Pflegebedürftigen binnen zehn Jahren mehr als verdoppelt, von 2,6 Millionen auf 5,7 Millionen Ende 2023. Das liegt jedoch nicht nur an der alternden Gesellschaft.

Seit 2017 ist der Begriff der Pflegebedürftigkeitsbegriff weiter gefasst; Menschen werden eher als pflegebedürftig eingestuft. Außerdem hat der Staat der Pflegeversicherung Kosten für versicherungsfremde Leistungen aufgebürdet, die von der Gesamtgesellschaft getragen werden müssten. Die AOK etwa fordert seit Langem, dass der Bund Mehrkosten aus der Zeit der Corona-Pandemie in Höhe von 5,5 Milliarden Euro erstattet.

Joachim Rock, Hauptgeschäftsführer des Paritätischen Gesamtverbandes, fordert den Bund auf, das Geld zurückzuzahlen. „Auch der Pflegevorsorgefonds, die Rücklage der Pflegeversicherung für spätere Jahre, ist in einer Finanznotlage eine Option. Mit über 14 Milliarden Euro ist er gut gefüllt und muss in die Überlegungen einbezogen werden.“

Der Eigenanteil für einen Heimplatz steigt

Die Pflegeversicherung ist keine Vollversicherung. Sie übernimmt nur einen Teil der Kosten. Den Rest zahlen die Pflegebedürftigen selbst. So zahlen Heimbewohner in Berlin im ersten Jahr nach Angaben des Verbands der Ersatzkassen inzwischen durchschnittlich 3388 Euro im Monat aus eigener Tasche.

Neben den Einschnitten bei Angehörigen kommen weitere Belastungen auf Betroffene zu. Linnemann verteidigt den Vorstoß, dass ein Pflegegrad künftig schwerer zu bekommen sein wird. Der Entwurf wage sich zu Recht an die Schwellenwerte der Pflegegrade und an den Entlastungsbetrag heran, sagte er der FAZ. Pflegegrad 1 wolle er stärker auf Prävention, Begleitung und Beratung ausrichten. Ob die Rechnung aufgeht, ist umstritten. Das Wissenschaftliche Institut der AOK hat die Daten von 1,1 Millionen Versicherten ausgewertet. Danach könnten die höheren Schwellen nur etwa zwei statt der vom Ministerium erwarteten vier Milliarden Euro jährlich einsparen.

Kinderlose zahlen mehr

Der Gesetzentwurf sieht außerdem vor, dass Kinderlose einen um 0,1 Prozentpunkte höheren Beitrag zahlen und Arbeitgeber von Minijobbern erstmals Beiträge entrichten. Außrdem sollen Gutverdiener in der sozialen Pflegeversicherung über eine höhere Beitragsbemessungsgrenze stärker belastet werden. Diese drei Maßnahmen sollen 2027 rund 3,9 Milliarden Euro einbringen. Für bisher beitragsfrei mitversicherte Ehepartner soll ab 2028 mit Ausnahmen ein Zuschlag von 0,52 Prozent fällig werden.

Linnemann betont zugleich, dass das Gesetz nur ein erster Schritt sei. „Da reicht es nicht, hier und da ein Pflaster auf das System draufzukleben“, sagte er. Eine Pflegekommission soll nun im Oktober ihre Arbeit aufnehmen und bis März 2027 Vorschläge für eine grundlegende Reform vorlegen. Auch dieses Vorhaben stößt auf Kritik. Joachim Rock vom Paritätischen Gesamtverband sagt: „Eine weitere Kommission ohne die Expertise der Verbände reicht nicht aus. Wir fordern, in die weitere Debatte um die Ausrichtung der Pflegereform einbezogen zu werden.“

Alternative eins: Alle zahlen ein, alles wird bezahlt

Dass es auch grundlegend anders ginge, argumentieren seit Jahren Sozialverbände und Gewerkschaften. Ihr Modell trägt einen sperrigen Namen: Pflegebürgervollversicherung. Dahinter stecken zwei Ideen. Die erste ist eine Vollversicherung, die alle pflegebedingten Kosten übernimmt, sodass die hohen Eigenanteile im Heim entfallen. Die zweite ist eine Bürgerversicherung, in die alle einzahlen, auch Beamte, Selbstständige und Privatversicherte. Beiträge fielen dann nicht nur auf Löhne an, sondern auf alle Einkommensarten, also etwa auch auf Miet- oder Kapitalerträge.

Durchgerechnet hat das der Bremer Gesundheitsökonom Heinz Rothgang. Das Gutachten erstellte er Ende 2024 gemeinsam mit Dominik Domhoff im Auftrag des Bündnisses für eine solidarische Pflegevollversicherung. Dem Bündnis gehören unter anderem der Paritätische Gesamtverband, der Sozialverband Deutschland, Verdi und der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe an.

Rothgangs Ergebnis: Eine Vollversicherung sei auch langfristig finanzierbar, ohne den Beitragssatz wesentlich zu erhöhen, wenn die Pflegeversicherung zugleich zu einer Bürgerversicherung weiterentwickelt werde. Für Versicherte mit einem Einkommen bis zur heutigen Beitragsbemessungsgrenze entstünden nach der Berechnung monatliche Mehrkosten von weniger als fünf Euro. Dafür wären im Pflegefall alle pflegebedingten Kosten abgedeckt.

Politisch ist das Modell in der jetzigen Koalition kaum durchsetzbar, weil es das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Versicherung aufheben würde, an dem die Union festhält. Der Verband der Privaten Krankenversicherung wirft der SPD schon für deutlich zurückhaltendere Vorschläge „ideologische Forderungen“ vor.

Alternative zwei: Die Pflegeversicherung abschaffen

Einen radikal anderen Weg schlägt Ralf Hermes vor, Vorstand der IKK Innovationskasse in Lübeck. Er hat ein Drei-Säulen-Modell entwickelt. Demnach würde die Pflegeversicherung als eigenständiger Zweig aufgelöst und mit der Krankenversicherung verschmolzen. Mitautor des Konzeptpapiers ist Thomas Drabinski. „Die Pflegeversicherung in der jetzigen Form fällt weg“, sagte Hermes im Gespräch mit der Berliner Zeitung.

Die erste Säule soll die großen Lebensrisiken abdecken. Dazu zählen nach dem Konzept Krankenhausaufenthalte, die stationäre Pflege in Heimen, Notfälle und die Hochkostenmedizin. Finanziert würde diese Säule ausschließlich von den Arbeitgebern, aus Steuermitteln und aus Mitteln der Rentenversicherung. Die Arbeitgeber zahlten einen festen, nicht steigenden Satz von zehn Prozent.

Die zweite Säule, die soziale Krankenversicherung, würde Arztbesuche, ambulante Pflege und Medikamente bezahlen. Alle Versicherten zahlten dafür eine Pauschale von 150 Euro im Monat. Die beitragsfreie Mitversicherung von Ehepartnern entfiele, und für alle Behandlungen fielen Eigenbeteiligungen an. Die dritte Säule wäre eine freiwillige Zusatzversicherung. Geringverdiener sollen über einen Sozialausgleich aus der ersten Säule unterstützt werden. Durchgerechnet hat Hermes das Modell nach eigenen Angaben mit dem Institut für Mikrodaten-Analyse in Kiel.

Eine Pauschale von 150 Euro trifft Geringverdiener stärker als Gutverdiener, der Sozialausgleich muss das auffangen. Und für pflegende Angehörige wäre entscheidend, wie gut die ambulante Pflege in der zweiten Säule ausgestattet wird, denn genau dort findet der größte Teil der Pflege statt.

Für Betroffene ist eines wichtig: Beschlossen ist noch nichts. Selbst nach einem Kabinettsbeschluss müssten Bundestag und Bundesrat noch zustimmen. Bis dahin gelten Pflegegeld, Entlastungsbetrag und alle anderen Leistungen in ihrer heutigen Form.