Krankenhäuser in Berlin und Brandenburg sollten nach Prüfungen strittiger Klinikrechnungen rund 120 Millionen Euro an die gesetzlichen Krankenkassen zurückzahlen, wie der RBB berichtet. Es gehe um Abrechnungen aus dem Jahr 2024. Laut RBB belegen das Daten der Jahresstatistik des Spitzenverbandes der Krankenkassen (GKV).
Es geht um Rechnungen für medizinische Leistungen, die von Prüfern des Medizinischen Dienstes (MD) als zu hoch angesehen werden. Auch gebe es fehlerhafte Rechnungen. Zu den Aufgaben des MD als Begutachtungsdienst gehört unter anderem, Krankenhausrechnungen zu überprüfen, in denen gesetzliche Kassen Fehler vermuten.
Rund die Hälfte der Klinikrechnungen zu hoch
Der MD überprüfte laut dem Jahresbericht 2024 insgesamt 117.700 Rechnungen von Krankenhäusern aus der Region. In 55 Prozent der Fälle gebe es einen „minderungsfähigen“ Anteil. Insgesamt forderten die Kassen 120 Millionen Euro zurück, deutschlandweit belief sich die Summe der Differenzbeträge auf 1,19 Milliarden Euro. Im Durchschnitt lag der geminderte Betrag laut des GKV-Spitzenverbandes bei 2279 Euro. Wie viel davon dann auch wirklich zurückgezahlt wird, lässt sich schwer beziffern. Eine zentrale Erfassung erfolgt nicht.
Bei den Zahlen im Jahresbericht des GKV handelt es sich um vorläufige Forderungen. Sollten sich Krankenkassen und Kliniken nach einer MD-Prüfung nicht einig sein, ob die Abrechnung korrekt ist, so haben beide Parteien die Möglichkeit, in einem Erörterungsverfahren eine einvernehmliche Lösung zu suchen. Laut der GKV-Jahresstatistik 2024 kam es in Berlin und Brandenburg zu rund 8300 Erörterungsverfahren. Kommt es nicht zu einer Einigung, so kann der Fall vor Gericht geklärt werden.
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Anzahl der überprüften Rechnungen ist gesetzlich begrenzt
Der MD konzentriert sich bei den Prüfungen beispielsweise auf die Dauer und Notwendigkeit stationärer Aufenthalte. Auch werden die korrekte Kodierung von Diagnosen und medizinischen Leistungen überprüft. Die Anzahl der Rechnungen, die überprüft werden, ist gesetzlich begrenzt. Pro Quartal variieren diese je nach Klinik zwischen fünf und 15 Prozent der abgerechneten Fälle. Diese Quote ist abhängig vom Anteil bemängelter Abrechnungen im vorletzten Quartal. Das heißt, je höher der Anteil der Beanstandungen in einem Krankenhaus ist, umso mehr Rechnungen dürfen die Krankenkassen überprüfen. Sind weniger als 20 Prozent der überprüften Rechnungen einer Klinik in Ordnung, so darf unbegrenzt überprüft werden.
Beanstandungen überwiegend bei großen Kliniken
Nach Auswertung der Daten für das zweite Quartal 2025 zeigt sich, dass bei den größten Kliniken der Region oftmals mehr als die Hälfte der überprüften Rechnungen bemängelt wurde. Bei der Charité sind es im Erstverfahren 60 Prozent minderungsfähige Abrechnungen. Laut RBB wurden insgesamt 1963 Fälle überprüft. Bei den Vivantes-Kliniken waren es 52 Prozent von 2639 überprüften Rechnungen. Bei Kliniken in Brandenburg sind die Werte ähnlich.
„Wir unterstellen den Kliniken keine Böswilligkeit“, sagte die Leiterin des Geschäftsbereichs Medizin beim MD, Birgit Heukrodt. In einigen Fällen gehe es um eine Abwägung zweier medizinisch begründbarer Sichtweisen. Die Abrechnungsqualität sei in den vergangenen Jahren besser geworden, so Heukrodt.
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