Weniger Leistung

Seit die gesetzlichen Krankenkassen unter starkem Kostendruck stehen, verweigern sie immer häufiger die Kostenübernahme für Heilmittel oder Reha-Maßnahmen. Nicht nur chronisch kranke oder behinderte Menschen mit ihrem häufig umfangreichen und komplizierten Hilfe- und Versorgungsbedarf sind davon betroffen, es häufen sich ganz allgemein die Klagen über verweigerte Leistungen. Das liegt zum Teil daran, dass sich viele kleine Betriebskrankenkassen mit organisatorischen Problemen und Personalmangel auseinander setzen müssen, was zu langen Genehmigungsverfahren führen kann. Zum anderen sind die Krankenkassen insgesamt restriktiver geworden. Ein Streitfall ist etwa die Erstattung von Heilmitteln: Von den gesetzlichen Krankenkassen werden die vom Gemeinsamen Bundesausschuss zugelassenen Heil- und Hilfsmittel gezahlt. Heilmittel dienen der Wiederherstellung der Gesundheit (beispielsweise Massagen oder Krankengymnastik). Hilfsmittel kommen erst zum Einsatz, wenn ein Funktionsdefizit beim Patienten ausgeglichen werden muss (zum Beispiel die Brille). Sie sind in der Heil- beziehungsweise Hilfsmittel-Richtlinie zusammengefasst. Allerdings wird bei Heilmitteln, anders als bei Hilfsmitteln, die auch selbst beantragt werden können, die Höchstmenge vom behandelnden Arzt festgelegt. Diese muss innerhalb von fünf Werktagen von der Krankenkasse genehmigt werden. Bewilligt die Krankenkasse bestimmte Maßnahmen nicht, sollte man zuerst im Heil- und Hilfsmittel-Verzeichnis nachschauen. Ist die Maßnahme nicht aufgeführt, kann man vor dem Sozialgericht klagen. Einige der Probleme, die es mit der Krankenkasse sonst noch geben kann, sind auf dieser Seite beschrieben.Heilmittel-Verzeichnis im Internet: www.kbv.de/themen------------------------------URTEILE // Alternativ genutztes Medikament: Leidet jemand unter einer lebensbedrohlichen Erkrankung, muss ihm die Krankenkasse auch ein Medikament bezahlen, das eigentlich zur Behandlung einer anderen Krankheit zugelassen ist. (LSG Berlin, L 9 B 20/02)Arglistige Täuschung: Wer eine private Krankenversicherung abschließt, darf seine geminderte Erwerbsfähigkeit nicht verschweigen. Ein Patient hatte seiner Versicherung einen Wirbelsäulenschaden verschwiegen, worauf diese den Vertrag mit ihm wegen arglistiger Täuschung löste und bereits gezahlte Behandlungskosten zurückverlangte. (OLG Koblenz, 10 U 407/01)Auskunftsanspruch: Lehnt ein privater Krankenversicherer die Erstattung von Behandlungskosten ab, so muss dem Patienten ein dafür maßgebliches ärztliches Gutachten offen gelegt werden. Auf Grund des Versicherungsvertragsgesetzes steht dem Kunden ein Auskunftsanspruch zu. Auch der Name des Gutachters muss genannt werden, damit sich der Patient ein Bild über die Kompetenz und Unbefangenheit des Sachverständigen machen kann. (BGH, IV ZR 418/02)Homöopathische Mittel: Sie müssen von der Krankenkasse nur dann bezahlt werden, wenn sie vom Gesetzgeber als Arzneimittel zugelassen und in den Leistungskatalog der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen aufgenommen wurde. Auch wenn die Einnahme dieser Mittel medizinisch notwendig wäre, muss die Kasse nicht zahlen, wenn das Mittel nicht im Katalog aufgeführt wird. (OLG Hamburg, 3 U 351/01)In-Vitro-Fertilisation: Diese Maßnahme ist für das Gericht eine Heilbehandlung. Daher muss die private Krankenversicherung einem Versicherten, der in seiner Zeugungsfähigkeit erheblich beschränkt ist, diese Behandlung zahlen. (BGH, IV ZR 25/03)Krankentagegeld: Hat ein Arbeitnehmer seinen Arbeitsplatz wegen einer chronischen Erkrankung verloren, hat er weiterhin Anspruch auf Zahlung seiner Krankentagegeldversicherung. Das gilt auch, wenn die Versicherung nur für "erwerbstätige Personen" abgeschlossen wurde. Nach Ansicht des Gerichts endet die Erwerbstätigkeit erst, wenn der Versicherte auch nach seiner Genesung nicht mehr arbeiten möchte. Unerheblich ist auch, ob der Versicherte selbst gekündigt hat, oder ihm gekündigt wurde. (BGH, IV ZR 100/01)Mitarbeiterhaftung: Hat ein Versicherungsagent einer privaten Krankenkasse eine nicht anerkannte Operationsmethode genehmigt, muss die Krankenkasse diese bezahlen. Sie haftet für ihre Mitarbeiter unabhängig ihrer Kompetenz. Zudem hatte der Betroffene auf die Zusage des Versicherungsagenten vertraut. (OLG Koblenz, 10 U 1162/99)Nierentransplantation: Ein Versicherter hatte wegen einer Niereninsuffizienz eine Nierentransplantation in den USA vornehmen lassen. Die Kosten dafür konnte er nicht bei der gesetzlichen Krankenkasse geltend machen, weil er in Deutschland ausreichend mit der Dialyse versorgt werden konnte bis ein geeignetes Transplantat vorhanden war. Somit war die Transplantation aus medizinischen Gründen nicht unbedingt erforderlich. (BSG, B 1 KR 5/02)Psychotherapie: Eine private Krankenversicherung darf in ihren Versicherungsbedingungen nicht die Höchstdauer einer Psychotherapie auf 30 Sitzungen für die gesamte Vertragslaufzeit begrenzen. Dies begründete das Gericht damit, dass eine Krankenversicherung regelmäßig auf lange, unter Umständen sogar lebenslange Dauer angelegt sei. (BGH, IV ZR 137/98)Spezialoperationen: Die Privaten Krankenversicherungen sind verpflichtet, auch teure Spezialoperationen in Privatkliniken zu übernehmen, weil in den Versicherungsbedingungen steht, dass der Versicherer die "medizinisch notwendigen Heilbehandlungen einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolge" bezahlen muss. (BGH, IV ZR 278/01)Studenten: Wer erst nach dem 30. Lebensjahr mit dem Studium beginnt, kann sich nicht mehr in der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem günstigen Studententarif versichern. Vielmehr muss er sich dort freiwillig versichern und die entsprechenden Beiträge selbst bezahlen. (BSG, B 12 KR 1/99)Viagra: Die Krankenversicherung muss die Kosten von Viagra übernehmen, wenn es für die Heilbehandlung notwendig ist. Das ist z.B. der Fall bei Erektionsstörungen, die durch körperliche Gebrechen wie Gefäßerkrankungen ausgelöst werden. (OLG Karlsruhe, 12 U 32/03) Zahnimplantate: Die gesetzliche Krankenkasse muss in der Regel nicht für Zahnimplantate aufkommen. Dies gilt auch für Versicherte, die aufgrund einer Kieferatrophie nicht mit konventionellem Zahnersatz versorgt werden können. In solchen Fällen muss die Krankenkasse jedoch Zuschüsse zu den Prothesen, die auf den Implantaten befestigt werden, übernehmen. (BSG, B 1 KR 4/00)------------------------------Foto: Durchblick bewahren: Bei fehlenden Beschwerden wird ein Check durch einen Augen-Facharzt nicht übernommen.