Gefälschte Rezepte für teure Krebsmedikamente, Pflegeleistungen, die nie erbracht wurden, erschlichenes Krankengeld: Der Kaufmännischen Krankenkasse (KKH) ist durch Betrugsdelikte in den Jahren 2024 und 2025 bundesweit ein Schaden von mehr als acht Millionen Euro entstanden.

Nach Angaben der Kasse mit Sitz in Hannover ist das der höchste Wert, den sie je in einem Zweijahreszeitraum verbucht hat. Zurückgefordert haben die Ermittler der KKH in diesem Zeitraum gut 1,3 Millionen Euro, im vergangenen Jahr erstattete die Kasse in 18 Fällen Strafanzeige.

Größter Schaden bei Arznei und Pflege

Die größten Summen gingen der KKH im Arzneimittelbereich und in der Pflege verloren. Im Jahr 2025 entstand ihr durch Apotheken ein Schaden von mehr als 875.000 Euro, durch Pflegedienste von gut 844.000 Euro; an dritter Stelle folgen Transportunternehmen mit rund 381.000 Euro.

Bei der Zahl der Verdachtsfälle liegt die Pflege mit großem Abstand vorn. Von 605 neuen Hinweisen, die die KKH im vergangenen Jahr erhielt, betrafen 395 den Pflegesektor, also fast zwei Drittel. Die meisten dieser Hinweise stammten aus den jährlichen Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes. Am häufigsten ging es um die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen (215 Fälle), den Einsatz unqualifizierten Personals (192) und Abrechnungen ohne Zulassung (77).

KKH-Chefermittler Emil Penkov hält die bekannten Fälle für die Spitze des Eisbergs. Besonders anfällig seien ausgerechnet jene niedrigschwelligen Leistungen, die Pflegebedürftigen den Alltag erleichtern sollen, etwa Entlastungsleistungen oder Zuschüsse für den Umbau der Wohnung. Weil sie mit wenig Bürokratie verbunden sind, nutzen Betrüger sie nach Penkovs Worten gezielt aus, teils mit „mafiösen Strukturen“, mit Scheinfirmen und über Ländergrenzen hinweg bis ins Ausland.

DAK registriert mehr Betrugsfälle

Als besonders verwerflich gelten Betrugsfälle in der Intensivpflege. Bei der 24-Stunden-Versorgung von Patienten mit Beatmungsgerät oder Ernährungssonde setzen Kriminelle mitunter unqualifiziertes Personal ein und rechnen dennoch Höchstsätze ab, wie die KKH schildert.

Die DAK hat ihren Bericht am 25. September vorgelegt. Sie registrierte 2024 und 2025 rund 2300 neue Fälle, 30 Prozent mehr als zuvor. Der Gesamtschaden sank allerdings und lag bei 15,6 Millionen Euro, der höchste Einzelposten mit 5,5 Millionen Euro bei Arzneimitteln. „Allein in der häuslichen Krankenpflege entstand ein Schaden von mehr als zwei Millionen Euro.“

Betrugsfälle in Berlin: Ermittler durchsuchen Büros

Auch Berlin hatte solche Fälle. 2019 durchsuchten Ermittler von LKA und Staatsanwaltschaft Wohnungen und Büros in Berlin, Brandenburg und Schleswig-Holstein. Später musste sich die frühere Inhaberin eines Berliner Pflegedienstes vor dem Landgericht verantworten. Wie die Ärzte-Zeitung berichtete, soll sie von 2013 bis 2019 Kräfte in der Intensivpflege eingesetzt haben, denen sowohl die Qualifikation als auch ausreichende Deutschkenntnisse fehlten.

Die Anklage legte ihr 129 Taten zur Last und ging von rund 1,5 Millionen Euro Schaden aus; ein Intensivpflegepatient kostet die Kassen demnach monatlich zwischen 15.000 und 22.000 Euro.

Ratgeber

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Die AOK-Gemeinschaft wiederum forderte nach ihrem Fehlverhaltensbericht vom Dezember 2024 bundesweit in den Jahren 2022 und 2023 knapp 43 Millionen Euro erfolgreich zurück, auf die AOK Nordost entfielen davon 5,4 Millionen Euro. Die Kasse ist in Berlin, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern aktiv.

Die Zahlen der KKH fügen sich in ein bundesweites Bild. Nach dem jüngsten Fehlverhaltensbericht des GKV-Spitzenverbands entstand der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in den Jahren 2022 und 2023 ein Schaden von mehr als 200 Millionen Euro, nach 132 Millionen Euro in den beiden Jahren davor.

Das ist der höchste Wert seit Beginn der Erfassung im Jahr 2008; knapp 50.000 Hinweise gingen in dem Zeitraum ein. Der größte Schaden fiel mit fast 86 Millionen Euro bei Arznei- und Verbandmitteln an, etwa durch gefälschte Verordnungen für Abnehmspritzen oder starke Schmerzmittel, wie unter anderem die Zahnärztlichen Mitteilungen berichteten. Für die Pflege weist der Bericht mehr als 62 Millionen Euro Schaden aus.

Ermittler der Krankenkassen setzen auf KI

Die Ermittler der Krankenkassen setzen zunehmend auf Software. Die KKH etwa nutzt bereits Künstliche Intelligenz, um große Datenmengen nach Betrugsmustern zu durchsuchen; nach geltendem Recht darf sie solche Werkzeuge aber nur innerhalb der eigenen Kasse einsetzen. Penkov wünscht sich, dass die Politik einen kassenübergreifenden Abgleich ermöglicht.

Ähnlich argumentiert der GKV-Spitzenverband: Vorstand Martin Krasney forderte, die Fehlverhaltensstellen müssten Abrechnungsdaten künftig zentral an einer Stelle zusammenführen dürfen. Kriminalhauptkommissarin Antje Schindler von der Kripo Leipzig vergleicht die digitalen Spuren, die jeder Abrechnungsbetrug hinterlasse, mit Fingerabdrücken und DNA bei Gewaltverbrechen.

Schwarze Schafe bringen ganze Branche in Verruf

Penkov betont, dass die Betrüger nur eine kleine Minderheit unter den Leistungserbringern seien. Sie verursachten jedoch weit mehr als nur wirtschaftlichen Schaden, da sie das Vertrauen in die Versorgung untergraben und Berufsstände im Gesundheitswesen in Verruf bringen.

Dass es ein Problem gibt, ahnen viele. In einer Forsa-Umfrage im Auftrag der KKH unter 1002 Menschen zwischen 18 und 70 Jahren hielten 65 Prozent das Gesundheitswesen für betrugsanfällig. Zwei Drittel gaben an, selbst schon Betrug wahrgenommen zu haben oder Betroffene zu kennen; 36 Prozent berichteten von Pflegebedürftigen im eigenen Umfeld, die nicht angemessen versorgt worden seien.

Hinweise von außen sind für die Ermittler oft der erste Ansatzpunkt. Die meisten Krankenkassen betreiben dafür eigene Portale, auf denen man Verdachtsfälle auch anonym melden kann.