Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) steckt in einer Krise. In der PKV privat vollversichert sind derzeit nur für etwa zehn Prozent der Bevölkerung. Bei der gesundheitlichen Versorgung gibt es eine Zwei-Klassen-Gesellschaft. So müssen GKV-Mitglieder länger auf einen Termin beim Facharzt warten als PKV-Kunden. Das lässt sich ändern, sagt Ralf Hermes, Vorstand der IKK Innovationskasse. Im Interview erklärt er, wie gesetzlich Krankenversicherte in den Genuss privatärztlicher Versorgung kommen. Hermes sagt: „Das Modell funktioniert ziemlich einfach.“

Herr Hermes, Bundeskanzler Friedrich Merz sieht eine Gerechtigkeitslücke zwischen gesetzlich und privat Krankenversicherten. Wissen Sie, was genau er damit meint?

Nicht so richtig. In den Medien rückten die Wartezeiten auf einen Facharzttermin in den Fokus. Vielleicht war das tatsächlich auch Merz‘ Intention, aber das blieb unklar. Wie auch immer: Für mich und die IKK Innovationskasse kam das Thema genau zum richtigen Zeitpunkt zur Sprache.

Facharztmodell startet in Bayern

Warum?

Wir haben gerade unser neues Modell „Facharzt privat“ für Bayern gestartet. Als wir es in München der Öffentlichkeit vorgestellt haben, gab es überwiegend ein positives Echo. Sogar aus der Riege der anderen Kassenvorstände, was nicht selbstverständlich ist. Es gab allerdings auch Kritik, zum Beispiel von ehemaligen Kassenvorständen. Sie meinten: „Damit schadet ihr dem Kollektiv. Jetzt wird es für alle nur noch teurer.“

Was haben Sie den Kritikern geantwortet?

Sinngemäß habe ich John F. Kennedy zitiert: „Veränderung ist ein Naturgesetz, und wer in der Vergangenheit lebt oder nur die Gegenwart betrachtet, wird verlieren.“

Können Sie erklären, wie Ihr Facharztmodell funktioniert?

Im Moment sind wir exklusiv im Freistaat Bayern am Start. Die zuständige Bundesaufsicht hat unser Modell akzeptiert, genehmigen muss sie es nicht. Das Modell funktioniert ziemlich einfach: Die Innovationskasse hat einen Vertrag mit dem Bayerischen Fachärzteverband geschlossen. Das ist ein sehr umfangreicher Vertrag, er regelt die Besondere Versorgung, so lautet der Fachbegriff für das zugrundeliegende Prinzip. Wenn sich bayerische Fachärzte dafür einschreiben, können sie an unserem Modell teilnehmen. Die Teilnahme ist freiwillig, Interesse scheint vorhanden zu sein, wir verzeichnen wachsenden Zuspruch.

„Spätestens nach zehn Tagen ein Facharzttermin“

Nehmen Ihre Versicherten automatisch an dem Modell teil?

Sie können sich dafür entscheiden, müssen es aber nicht.

Was haben die Versicherten davon?

Sie bekommen spätestens nach zehn Tagen einen Facharzttermin. Die Behandlungen werden nach der privaten Gebührenordnung für Ärzte bezahlt, der GOÄ.

Dann sind sie also privat versichert?

Nein, sie sind weiter gesetzlich versichert. Die Leistungen werden lediglich nach der privaten Gebührenordnung abgerechnet. Anders als in der PKV gehen die Versicherten nicht in Vorleistung, müssen nicht nachträglich mit uns abrechnen. Sie müssen auch keinen Eigenanteil übernehmen. Die Fachärzte wiederum rechnen direkt über eine Ärztegenossenschaft mit der Kasse ab. In unserem Fall ist das die Ärztegenossenschaft Nord e.G.; die Versicherten bekommen von alldem gar nichts mit.

Ausnahmen sind Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel sowie Psychotherapie. Die werden weiter nach den Regeln der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet und vergütet. Das ist aus meiner Sicht unproblematisch. Wir gehen davon aus, dass wir Kosten sparen.

Wie das?

Dadurch, dass unsere Versicherten schneller einen Facharzttermin erhalten, erreichen wir eine qualitativ hochwertige Versorgung. Wir ersparen uns Folgekosten, die etwa durch verschleppte Erkrankungen entstehen. Das ist einer der Gründe, aus der Perspektive der Patienten betrachtet.

Was müssen die Mitglieder Ihrer Kasse dafür zusätzlich bezahlen?

Nichts. Es handelt sich schließlich nicht um einen Wahltarif, bei dem man für eine bestimmte Leistung einen Selbstbehalt trägt. Das ist offenbar nicht so einfach zu verstehen. Die AOK Bayern hat uns eine Abmahnung zugeschickt, weil sie einen Verstoß gegen das Wettbewerbsrecht erkennt.

Hat sie recht?

Nein, unsere juristische Vertretung hat entsprechend reagiert.

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Wie finanzieren Sie Ihr Angebot, wenn die Mitglieder nicht mehr Geld einzahlen?

Wir brauchen kein zusätzliches Geld. Die Innovationskasse hat einen relativ hohen Beitragssatz. Nicht den höchsten, aber sie liegt im oberen Drittel aller Kassen. Ein wesentlicher Grund ist jedoch: Wir sparen Geld, weil wir bei dem Modell aus dem System der Kassenärztlichen Vereinigungen aussteigen.

Geht das?

Wir dürften juristischen Ärger kriegen, aber das nehmen wir in Kauf. Sie müssen sich das so vorstellen: Wenn jemand zum Beispiel in Berlin wohnt und bei uns versichert ist, zahlen wir eine Kopfpauschale an die Kassenärztliche Vereinigung Berlin. Das werden wir nun nicht mehr machen. Wir werden nicht für eine Kassenversorgung zahlen, die unsere Versicherten gar nicht in Anspruch nehmen. Die Leistungen werden ja privat abgerechnet.

Was denn nun: Sind die Menschen gesetzlich oder privat versichert?

Sie bleiben Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung. Das ist das Besondere an dem Modell, das gab es noch nie. Das ärgert auch die PKV, weil sie ja Leute in eine private Vollversicherung holen will.

Projekt mit wissenschaftlicher Begleitung

Haben Sie Ihr Modell durchgerechnet?

Es wird wissenschaftlich begleitet, das Institut für Mikrodaten-Analyse ist mit an Bord. Wir sind davon überzeugt, dass es funktioniert. Sollte das dann doch nicht der Fall sein, geben wir das Projekt natürlich auf. Aber davon ist im Moment nicht auszugehen. Ich stelle mir eher die Frage, wann wir „Facharzt privat“ für ganz Deutschland ausrollen.

Und, haben Sie sich das schon überlegt?

Denkbar ist, zum Jahreswechsel bundesweit an den Start zu gehen.

Was haben die Fachärzte davon, zahlt ihnen Ihre Kasse etwas für die Teilnahme?

Nein, aber sie verabschieden sich aus dem hochbürokratischen und reglementierten Modell der vertragsärztlichen Versorgung. Jedenfalls, wenn sie die entsprechend bei uns versicherten Patienten behandeln. Die Fachärzte steigen aus dem kassenärztlichen System aus. Die Kassenärztlichen Vereinigungen verteilen ja das Geld der Krankenkassen nach einem sogenannten Honorarverteilungsmaßstab. Je mehr Leistungen insgesamt erbracht werden, desto geringer werden die Leistungen bewertet. Das ist alles sehr kompliziert, ich weiß, aber genau das ist ein Argument für Fachärzte, sich unserem Modell anzuschließen. Wenn wir beweisen können, dass eine privatärztliche Behandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Kosten spart, wäre das sehr bedeutungsvoll für die Politik.

„Müssen abwarten, wie sich das Modell entwickelt“

Noch einmal zusammengefasst: Gesetzlich Versicherte bezahlen Behandlungen durch den Facharzt wie privat Versicherte. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind außen vor, erhalten keine Pauschalen mehr für diese Patienten. Richtig?

Für teilnehmende IK-Versicherte gilt der Grundsatz, dass die Behandlung nach unserem Modell „Facharzt privat“ gemäß der privaten Gebührenordnung von der IK vergütet wird und die Pauschalen an die Kassenärztlichen Vereinigungen entfallen. Ich nenne das: das Beste aus zwei Welten. Wir müssen abwarten, wie sich das Facharztmodell entwickelt. Wir werden mögliche Schwachstellen erkennen und daran arbeiten. Aber ja: Wenn unsere Rechnung aufgeht, ist das ein möglicher Ausweg aus der Gerechtigkeitslücke einer Zweit-Klassen-Gesellschaft, von der Kanzler Merz sprach.